Patient fick fel blod
Kontaktperson
,
Telefon:
E-post:
Fel blod beställdes till en patient på ett av länets sjukhus. Nu har Region Norrbotten vidtagit åtgärder för att minska risken för att det händer igen.
En inneliggande patient ordinerades blodtransfusion pga lågt blodvärde efter operation. Det blev inga problem när den första enheten blod gavs, men efter andra enheten reagerade patienten med frossa och blodtransfusionen måste avbrytas.
Det visade sig sedan att blod hade beställts till fel patient och att identitetskontroller sedan hade missats, både när blodtransfusionen gavs och när komplikationen rapporterades till blodcentralen. Först när ett nytt blodprov togs, uppdagades att fel blod hade givits. Reaktionen avklingade spontant när blodtransfusionen avbröts och någon specifik behandling behövdes inte.
Region Norrbotten har vidtagit åtgärder för att minska risken för liknande händelser, bland annat utbildningsinsatser för personal och checklista för blodtransfusion.
Händelsen är anmäld enligt Lex Maria till IVO, Inspektionen för vård och omsorg, för att eventuella brister i organisationen ska upptäckas samt för att hitta förbättringsåtgärder så att liknande händelser ska kunna förebyggas eller förhindras i framtiden.
Kontaktperson
Namn: Lars Grundström
Titel: Chefläkare med Lex Maria-ansvar Länssjukvård
Telefonnummer: 0920-28 49 85