Vid obduktion kunde man konstatera att mannen hade haft hjärtinfarkt några dagar innan dödsfallet och att han hade en blodpropp i lungartären. Mannen vårdades först på ett annat sjukhus och skickades till det sjukhus där han avled. Hjärtinfarkten hade inte upptäckts innan dödsfallet.

Chefläkaren lämnar ärendet till IVO, inspektionen för vård och omsorg för bedömning enligt Lex Maria av det enskilda fallet och för att eventuella brister i organisationen ska upptäckas samt för att hitta förbättringsåtgärder så att liknande händelser ska kunna förebyggas eller förhindras i framtiden. Anmälan enligt lex Maria är en del av patientsäkerhetslagen och innebär att vårdgivare skall anmäla händelser som medfört eller kunnat medföra allvarlig vårdskada. Detta för att lära av misstagen och låta andra ta del av dem för att på så sätt förbättra vården.